ضوابط و مقررات نسخ پاراکلینیک

سکته قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) با نرخ بروز 38-55 مورد در هر 100.000 نفر یکی از عمده‌ترین دلایل  مرگ‌ومیر و از کار افتادگی می‎باشد. علی رغم پیشرفت‏های اخیر در مدیریت  OHCA، سوروایوال یا میزان بقا (survival) هنوز زیر 10% می‎باشد.

در مورد مرگ افرادی که در فاز اولیه بیمارستانی زنده ماندند، دو اتفاق شناخته شده است:
سندروم reperfusion اولیه که موجب تشدید وضعیت شوک بیمار شده و موجب مرگ بیمار در 24 ساعت اول یا مرگ با تأخیر در اثر اختلالات عصبی می‎شود.

یک آنالیز گذشته‌نگر نشان داد که بیش از 60% بیماران در اثر صدمات عصبی فوت می‌کنند. صدمات عصبی نه تنها در اثر دوره‌های آنوکسی سکته قلبی اتفاق می‎افتند، بلکه می‌توانند منجر به تشدید طول دوره فاز احیا به منظور بهینه کردن جریان خون مغزی شوند. سونوگرافی داپلر ترانس کرانیال (TCD) یک تکنیک غیرتهاجمی است که در آن از سونوگرافی برای اندازه گیری همودینامیک عروق مغزی استفاده می‌شود.

اندازه‎گیری ترانس تمپورال شاخص ضربان (PI) عروق مغز میانی (MCA)، با ثبت سرعت گردش سلول‎های قرمز خون در داخل عروق، جایگزینی برای پرفیوژن مغزی به وجود می‎آورد.
در حال حاضر TCD قسمتی از الگوریتم توصیه شده در استراتژی پیش آگهی عصبی برای بیماران سکته قلبی که دچار کما شدند، نمی‎باشد.
بر اساس این فرضیه که CBF در طی چندین ساعت پیگیری OHCA، یک مارکر از جراحات مغزی است، ما ارتباط بین CBF مشاهده شده با TCD اولیه و نتایج عصبی در زمان مرخصی از بیمارستان را بررسی کردیم.

مواد و روش‌ها

طراحی مطالعه
این مطالعه آینده‌نگر از ماه می سال 2016 تا اکتبر 2017 در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و بخش قلبی ICU بیمارستان آموزشی دانشگاه انجام گرفت. کمیته اخلاقی بیمارستان این مطالعه را با شماره 16.34 به تصویب رساند.
بیماران واجد شرایط
بیماران بزرگسالی که به طور موفقیت آمیزی پس از سکته قلبی با کمای دائمی، احیا شدند. معیارهای خروج از مطالعه از لحاظ صدمات عصبی عدم توانایی انجام TCD به دلیل فقدان پنجره آگوستیک و مرگ پس از 72 ساعت اولیه در نظر گرفته شد.

مدیریت OHCA
تمام بیماران بر اساس رفرنس‎های موجود میدازولام و مورفین وریدی را با هدف دستیابی به حداقل امتیاز 5 از معیار ریچموند(RASS) دریافت می‎کنند.
برخی آرام بخش‎ها به مدت 24 ساعت یا بیشتر به منظور ایجاد sedation عمیق به خصوص در مواردی که بیمار سندرم دیسترس تننفسی حاد داشت، ادامه یافتند.

جمع آوری اطلاعات و ارزیابی TCD
پارامترهای مهمی که در بیماران در نظر گرفته شد به شرح زیر می‌باشد:
سن، جنسیت، مکانیسم سکته قلبی (فیبریلاسیون بطنی، آسیستول، فعالیت‌های الکتریکی بدون پالس)، زمان بین سکته قلبی و مانور احیا، استارت مانور احیا وROSC )جریان پایین)، و در نهایت آزمون TCD و ROSC
اندازه‌گیری TCD پس از 12 ساعت بعد از بستری در ICU توسط پروب 5 مگا هرتز  برای تمام بیماران انجام گرفت. در این مطالعه از دستگاه سونوگرافی  فیلیپس مدل CX50 استفاده شد.
در طی مطالعه پارامترهایی که می‌توانستند بر روی TCD اثر بگذارند را مورد مطالعه قرار دادیم. این پارامترها عبارتند از: فشار جزئی کربن دی اکساید عروق (mmHg)، فشار خون میانگین، سیستولی و دیاستولی (mmHg)، ضربان قلب، دما (درجه سانتی‌گراد)، میزان هموگلوبین (g dl-1)، درمان با وازوپرسورها در هر دوزی (در اینجا منظور اپی نفرین و نور اپی نفرین است .

نتایج

جمعیت مورد مطالعه
در طول مطالعه 88 بیمار دچار سکته قلبی که به واسطه عملیات احیا زنده ماندند مورد غربالگری قرار گرفتند. از این تعداد 36 بیمار در بیمارستان دچار سکته قلبی شدند و 52 بیمار در خارج از بیمارستان دچار این عارضه شدند که شماتیک آن در تصویر زیر قرار گرفته است. از 52 بیمار، 10 بیمار از مطالعه خارج شدند و در نهایت نتایج 42 بیمار مورد بررسی قرار گرفت. از این تعداد، در 15 بیمار نتایج عصبی خوب و در 27 بیمار نتایج ضعیف عصبی مشاهده شد.

اندازه‌گیری TCD
TCD پس از پذیرش در ICU انجام گرفت. نتایج SFV، DFV و MFV ثبت شدند. میانگین زمان برای اندازه‌گیری TCD بعد از اندازه‌گیری ROSC حدود 330 دقیقه(249-491) برای هر دو گروه با نتایج خوب و بد عصبی بود. در بیماران با پاسخ ضعیف عصبی، PI بالاتر و DFV پایین‎تر بود. داده‎هایی که از TCD اولیه پس از ROSC به دست آمد، با نتایج نورولوژیکال مرتبط بودند.
بحث مطالعات مختلف، نتایج چالش برانگیزی را در مورد ارتباط بین TCD اولیه و نتایج نورولوژیک ایجاد کرده‎اند.
Wessels و همکارانش آزمون‌های متداوم TCD بر عروق مختلف (عروق مغزی قدامی، میانی و خلفی) در طول 72 اول بستری بیماران، انجام دادند. در این مطالعه 39 بیمار مورد ارزیابی قرار گرفته بودند که از این تعداد 22 بیمار فوت شدند یا علائم عصبی آن‌ها وخیم بود. معمولاً در بیمارانی که دچار مرگ یا علائم وخیم نورولوژیکی شدند، در ساعت چهارم بررسی، سرعت پیک سیستول و دیاستول در عروق مغز میانی پایین‌تر بود. تا به الان تنها یک مطالعه ارتباط معناداری بین اندازه‌گیری‌های آزمون TCD و نمره CPC(طبقه بندی عملکرد مغزی) آزمون‎های عصبی نشان داده است.
تفاوت عمده این مطالعه با مطالعه‌ای که ما انجام دادیم در این بود که ما بیمارانی را که قبل از ارزیابی‌های عصبی فوت کردند را از مطالعه خود حذف کردیم.
چندین مطالعه نشان دادند که تنظیم خودکار مغزی بعد از سکته قلبی حفظ شده است. اما در حقیقت شواهدی نشان دهنده عدم تنظیم CBF (جریان خونی مغزی) بود. به عنوان مثال Sundgreen و همکارانش نشان دادند که تنظیم خودکار مغزی در 18 بیمار مورد بررسی‌شان گاهی عدم حضور داشت و گاهی دچار تغییر شده بود.

نتیجه‌گیری

داده‌های ارائه شده توسط بررسی اولیه TCD پس از ROSC با نتایج عصبی در ارتباط است. استفاده از TCD می‌تواند به مداخلات جهت بهبود پرفشاری مغزی پس از ROSC در بیماران احیا شده از OHCA کمک کند.

برگرفته از سایت :  www.vitrinmed.com