ضوابط و مقررات نسخ پاراکلینیک

پاندمی کروناویروس 2019 یک خطر جهانی محسوب می‌شود. این بیماری ناشی از سندرم زجر تنفسی کروناویروس SARS-CoV-2 است. علائم شایع کروناویروس کووید-19 شامل تب، سرفه، درد عضلانی و خستگی است. اگرچه در بیماران کرونایی آسیب ریه متداول است اما در موارد حاد بیماری، آسیب به کبد نیز مشاهده شده است. با افزایش تعداد مبتلایان در سراسر جهان، علائم گوارشی (GI) مانند اسهال، تهوع / استفراغ، درد شکم و از دست دادن اشتها نیز به عنوان علائم گوارشی ناشی از کرونا ویروس جدید شناخته شده است

تصور می‌شود که ویروس SARS-CoV-2 از طریق بیان سطحی آنژیوپلاستین به آنزیم ACE2، وارد سلول‌ها می‎‌شود؛ بنابراین فرض می‌شود که بافت‌های غنی از ACE2 مستعد ابتلا به عفونت کروناویروس باشند. آنزیم ACE2 در سلول‌های اپیتلیال آلوئول ریه، انتروسیت‌های روده کوچک و اندوتلیوم عروق به فراوانی وجود دارد.

مقدار زیادی از آنزیم ACE2 در دستگاه گوارش و مقدار کمتری نیز در اپیتلیوم صفراوی وجود دارد که می‌تواند به عنوان عامل احتمالی در ایجاد مشکلات گوارشی و آسیب به کبد در نظر گرفته شود. علاوه بر این، SARS-CoV-2 در نمونه مدفوع بخش قابل توجهی از بیماران آلوده به کووید-19 شناسایی شده است.

تاکنون گزارش‌های متعددی در مورد یافته‌های تصویربرداری از قفسه سینه بیماران مبتلا به COVID-19 منتشر شده است اما یافته‌های تصویربرداری کرونا از دستگاه گوارش بسیار محدود هستند. یافته‌های تصویربرداری شکم و لگنِ بیماران کرونایی می‌تواند به درک پدیده‌های گوارشی در عفونت SARS-CoV-2 کمک کند. هدف از انجام این مطالعه کشف یافته‌های تصویربرداریِ شکمی در بیماران مبتلا به COVID-19 است.

انواع تصویربرداری در شناسایی مشکلات گوارشی ناشی از کرونا ویروس کووید-19

در مطالعه‌ای که توسط Bhayana و همکارانش در بیمارستان ماساچوست انجام شد، بیماران بزرگ‌سال (بالای 18 سال) مبتلا به کووید-19 تحت تصویربرداری‌های مختلفی نظیر رادیوگرافی، سونوگرافی، ام آر آی و سی تی اسکن از شکم و لگن قرار گرفتند. تصویربرداری‌ها به طور متوالی در یک دوره دو هفته‌ای از تاریخ 3/27/2020 تا 4/10/2020 انجام گرفت.

تمام سی تی اسکن‌ها با اسکنرهای 64 یا 128 اسلایس انجام شد. در اغلب بیماران، سی تی اسکن شکم با تزریق ماده حاجب Omnipaque 350 به میزان 80-120 سی سی انجام گرفت. سونوگرافی از شکم بیماران کرونایی توسط یک رادیولوژیست باتجربه انجام گرفت. سونوگرافی شکم از بالای گنبد دیافراگم تا زیر سیمفیز پوبیس انجام شد. سونوگرافی در بررسی قسمت فوقانی راست شکم (RUQ) و ارزیابی کبد، کیسه صفرا، شاخه‌های صفراوی و ورید پورتال با محدودیت مواجه بود. MRI شکمی با ماده حاجب گادولینیوم نیز در برخی بیماران به منظور ارزیابی کبد انجام شد.

از 412 بیمار بزرگ‌سال که تست SARS-CoV-2 مثبت داشتند، 136 بیمار (33 درصد) در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شدند. 58 درصد بیماران (241 نفر) را مردان و 42 درصد دیگر (171 نفر) را زنان تشکیل می‌دادند. میانگین سنی تمام بیماران حدود 57 سال (18-90 سال) بود.

34 درصد بیماران (142 بیمار از 412 نفر ) در مراحل اولیه بیماری دچار مشکلات گوارشی شدند. بیماران حدود 16 روز پس از بستری نیز پیگیری شدند. به طور کلی 224 تصویربرداری شکمی انجام شد. 137 آزمونِ رادیوگرافی، 44 آزمونِ سونوگرافی، 42 آزمونِ سی تی اسکن و یک آزمونِ ام ار آی برای 134 بیمار انجام شد. برای برخی از بیماران، چندین آزمون تصویربرداری انجام گرفت.

از بیمارانی که تصویربرداری مقطع عرضی انجام دادند، 92 درصد (66 نفر از 72 بیمار) برای تشخیص کووید-19 بستری شده بودند که پس از آن، تست SARS-CoV-2 نیز برای آن‌ها انجام شد. از 42 سی تی اسکن انجام شده، 83 درصد با ماده حاجب انجام شد. ناهنجاری‌های دیواره روده در 31 درصد از این تست‌ها دیده شد که با بستری در بخش مراقبت‌های ویژه همراه بود.

تمامی گزارشات تصویربرداری‌های مقطعی شامل سونوگرافی، سی تی اسکن و ام ار آی، ظرف دو هفته توسط یک رادیولوژیست باتجربه در زمینه تفسیر تصاویر شکمی، مجددا بازبینی شد. در این مطالعه از سیستم آرشیو و انتقال تصاویر پزشکی (PACS) به منظور ثبت اطلاعات تصویربرداری بیماران استفاده شد.

ویژگی های اختصاصی تصاویر سی تی اسکن و سونوگرافی شکم در بیماران مبتلا به کرونا ویروس

ناهنجاری‌های دیواره روده ارتباطی با سن بیماران نداشتند. افزایش ضخامت دیواره روده در 29 درصد موارد (12 بیمار از 42 مورد) در سی تی اسکن مشاهده شد. افزایش ضخامت روده بزرگ در 7 بیمار و افزایش ضخامت روده کوچک در 5 بیمار مشاهده شد.
در سی تی اسکن یک بیمار مبتلا به کروناویروس کووید-19، کولون پر از مایع دیده شد که نمایانگر عارضه اسهال بود.

رسوب کیسه صفرا در 54 درصد از بیماران (20 نفر از 37) در سونوگرافی قسمت فوقانی راست شکم (RUQ) دیده شد. یافته‌های صفراوی   (choledtasis)  با سن، جنسیت، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا علائم گوارشی در ارتباط نبودند. چهار بیمار با یافته‌های صفراوی و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه با استفاده از رادیولوژی مداخله‌ای تحت جراحی کیسه صفرا (cholecytostomy) قرار گرفتند که نتایج آزمون باکتریایی آن‌ها منفی بود.

در 27 درصد مطالعات به شواهدی مبنی بر وجود کبد چرب اشاره شده بود. به طور تصادفی در سونوگرافی یکی از بیماران بستری در بخش مراقبت‌‌های ویژه، گاز وریدی پورتال دیده شد. این موضوع با سی تی اسکن نیز تایید شد. هر چهار بیمار مبتلا به پنوماتوزیس (وجود غیرطبیعی گاز یا هوا در بدن) یا گاز وریدی پورتال در تصاویر سی تی اسکن، تحت لاپاراتومی قرار گرفتند. در دو تن از این بیماران، روده نکروتیک مشاهده شد. با برداشتن روده و آزمایشات پاتولوژی آثار نکروز از سطح مخاطی تا ضخامت کامل مشاهده شد. در مجاورت مخاط نکروتیک، سرخرگ‌های زیرمخاطی توسط نوتروفیل‌های اطراف عروق، آسیب دیده بودند. در دو بیمار دیگر نکروز روده در لاپاراتومی دیده نشد.

ارزیابی ویژگی‌های اختصاصی تصاویر رادیولوژی می‌تواند به صورت کیفی باشد در نتیجه توجه به معیارهای زیر برای گزارش رادیولوژی اهمیت زیادی دارد:

*  اتساع کیسه صفرا با قطر بیش از 4 سانتی‌متر

*  ضخیم شدن جداره کیسه صفرا بیش از 3 میلی‌متر

*  کولون پر از مایع، با محتویات هموژن low attenution 

*  کبد چرب با افزایش اکوژنیسیتی پارانشیم کبدی (سونوگرافی)

*  رسوب (sludge) کیسه صفرا، با بقایای اکوژنِ بدون سایه در کیسه صفرا

*  افزایش بیش از 3 میلی‌متری ضخامت روده در لوب‌های متصل و افزایش بیش از 5 میلی‌متری آن در لوب‌های فشرده

تجزیه و تحلیل تصاویر رادیولوژی شکم و لگن بیماران کرونایی

در اغلب بیماران مبتلا به کروناویروس کووید-19 علائم گوارشی و اختلال در آنزیم‌های کبدی گزارش شده است. در این مطالعه تصویربرداری از شکم بیماران بستری با COVID-19 انجام شد. در 17٪ از بیماران تصویربرداری مقطع عرضی (cross-sectional) انجام گرفت. معمولا از سی تی اسکن برای بررسی درد شکم یا سپسیس و از سونوگرافی برای بررسی کبد استفاده ‌شد. یافته‌های شایع در سی تی اسکن شکم بیماران کرونایی شامل ضخیم شدن دیواره روده، پنوماتوزیس (وجود غیرطبیعی گاز یا هوا در بدن) و گاز وریدی پورتال بود. پنوماتوزیس و گاز وریدی پورتال معمولا در بیمارانی که دچار ایسکمی مزانتریک شده بودند، مشاهده می‌شد. این عارضه در بیماران حاد، شایع‌تر بود.

یافته‌های تصویربرداری SARS-CoV-2 نشان دادند که این ویروس دارای اثر التهابی مستقیم بر اندوتلیوم عروقی است. در سی تی اسکن شکمِ بیماران کرونایی، اغلب کولون پر از مایع دیده شد که نشان‌دهنده عارضه اسهال بود. عارضه اسهال در بیماران کرونایی بستری در ICU شایع‌تر بود. با اینکه مدفوع مایع معمولا در گزارشات سی تی اسکن درج نمی‌شود، این یافته ممکن است اولین نشانه‌ از علائم درگیری دستگاه گوارش در کرونا ویروس باشد.

اگرچه سطح بالای آنزیم‌های کبدی در بیماران مبتلا به کووید-19 به طور مکرر گزارش شده است، اما علت آن هنوز نامشخص است. یکی از مهم‌ترین یافته‌های رادیولوژیکی در سونوگرافی RUQ بیماران کرونایی، کلوستاز (احتباس و جمع شدن صفرا در کبد) است که در 54٪ از بیماران مشاهده شد. از 20 بیمار مبتلا به کلوستاز، 4 بیمار مجبور به کوله سیستوستومی (جراحی خارج کردن کیسه صفرا) شدند.

به طور خلاصه تصویربرداری شکمی اغلب برای بیماران بستری با COVID-19 انجام می‌شود. سونوگرافی RUQ در اکثر بیماران بدحال، نشان‌دهنده کلوستاز بود. ناهنجاری‌های دیواره روده در سی تی اسکن بیماران کرونایی بستری در ICU، شامل پنوماتوزیس و گاز وریدی بود که نشان‌دهنده ایسکمی بود. یافته‌های لاپاروتومی و آسیب‌شناسی، ایسکمی روده کوچک را در برخی از بیماران تأیید کردند. علت ناهنجاری‌های روده در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفتند، همچنان نامشخص است. در نهایت به مطالعات بیشتری برای شناسایی علل ناهنجاری‌های روده در بیماران مبتلا به COVID-19 نیاز است. در این خصوص نقش عروق کوچک و انعقاد خون در ایسکمی و نکروز روده حائز اهمیت است.

برگرفته از سایت :  www.vitrinmed.com