ضوابط و مقررات نسخ پاراکلینیک

ژن کالرتیکولین ( calreticulin ) که به اختصار CALR نامیده می‌شود، پروتئینی به نام کالرتیکولین را بیان می‌کند. عملکرد دقیق این پروتئین مشخص نمی‌باشد. اما احتمالاً در تاخوردگی صحیح پروتئین‌های جدید، حفظ سطوح مناسب کلسیم سلولها و تعداد دیگری از عملکردهای سلولی نقش دارد. جهش در ژن CALR با نئوپلاسم مغز استخوان مرتبط می‌باشد که باعث تولید تعداد زیادی سلول خونی می‌شود. مجموع این بیماری‌های خونی تحت عنوان نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو(MPNs) می‌باشد. تست جهش CALR، ناهنجاری‌ها در ژن CALR را بررسی می‌کند و از این طریق کمک به تشخیص و طبقه بندی MPNs می‌کند. بیماری‌های مغز استخوان که منجر به تولید تعداد زیادی سلول خونی می‌شود، تحت عنوان نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو (MPNs) می‌باشد.

جهش در ژن   CALR

این جهش بعد ازجهش JAK2، جزء شایع‌ترین‌ ناهنجاری ژنتیکی می‌باشد که در %25-20 از بزرگسالان با ترومبوسیتمی ضروری و %30-25 از بزرگسالان با میلوفیبروز اولیه دیده می‌شود و به ندرت در افراد با لوسمی میلومنوسیتیک مزمن (CMML)، لوسمی میلوئیدی حاد(AML)، سندروم میلودیسپلاتیک (MDS) و لوسمی میلوئید مزمن (CML) وجود دارد. جهش JAK2 در بیش از %95 موارد پلی‌سیتمی‌ورا و %60-50 از موارد ترومبوسیتمی ضروری (ET) و میلوفیبروز اولیه (PMF) دیده می‌شود. همچنین جهش‌های ژن MPL در یک درصد کمی از ترومبوسیتمی ضروری بزرگسالان و بیماران PMF دیده می‌شود اما این جهش در افراد با پلی‌سیتمی‌ورا دیده نمی‌شود.

حضور جهش اگزون 9 از ژن CALR یکی از معیارهای اصلی برای ET و PMF می‌باشد. حمل یک ژن جهش یافته CALR می‌تواند پیامدهایی برای پیشرفت و پیش‌آگهی بیماری افراد با MPN داشته باشد. مطالعات نشان می‌دهد که افراد با جهش‌های CALR در کل میزان بقا آنها بیشتر از افراد با جهش‌های JAK2 یا MPL (لوسمی میلوپرولیفراتیو) می‌باشد. همچنین افراد با این جهش‌ نسبت به دیگر افراد ترومبوسیتمی ضروری با جهش مثبت JAK2، خطر کمتری برای ترومبوز دارند.

جهش CALR مرتبط با MPNs، یک جهش سوماتیکی می‌باشد پس بنابراین قابلیت انتقال به نسل بعد را ندارد.

علائم‌‌  بیماری

در برخی موارد افراد با MPNs یا هیچ نوع علائمی ندارند یا تعدادی از علائم را نشان می‌دهند. و حتی ممکن است علائم تا سال‌ها قبل از شناخته شدن به صورت خفیف بماند. این علائم شامل:

• نتایج CBC غیرطبیعی
• بزرگ شدن طحال (splenomegaly) یا کبد (hepatomegaly)
• درد شکمی
• لخته شدن بیش از حد ( به عنوان مثال لخته شدن خون در ورید یا شریان)
• کبودی و خونریزی آسان
• سردرد، سرگیجه، مشکلات بینایی
• نشانه‌ها و علائم مربوط به کم خونی از قبیل: خستگی و ضعف

روش‌های تشخیص

• Bone Marrow Aspiration and Biopsy: جهت تعیین وجود بیماری و شدت آن می‌باشد.
• Erythropoietin
• Complete blood count
• Blood Smear
• تست‌های ژنتیک

تست‌های ژنتیکی برای بررسی  MPNs:

در صورت افزایش چشمگیر در شمارش هموگلوبین، هماتوکریت، گلبول قرمز و یا پلاکت‌ها و همچنین مشکوک بودن نتایج حاصل از بررسی اسمیر خونی به میلوفیبروز به همراه علائم و نشانه‌های MPNs، در این صورت باید تست‌های ژنتیکی برای بررسی MPNs، انجام گیرد که شامل موارد زیر می‌باشد:

جهش‌ ژن‌های BCR-ABL1، JAK2، MPL(myeloproliferative leukemia)

بررسی کروموزومی

تست بررسی جهش CALR

در صورتی که نتایج تست‌های BCR-ABL1 و JAK2 منفی گزارش شود، پزشک درخواست انجام این تست را دارد. بررسی جهش ژن کالرتیکولین در اگزون 9 به روش PCR انجام می‌شود که در این روش نمونه‌گیری از خون یا آسپیریشن مغز استخوان و یا بیوپسی از مغز استخوان انجام می‌شود. در حالی که بیش از 50 نوع از جهش CALR شناخته شده است فقط دو نوع از این واریانت‌ها با MPNs مرتبط می‌باشد که در آزمایش PCR معمولی تشخیص داده می‌شود. آنالیز بر پایه تکنیک NGS توانایی تشخیص همه انواع واریانت‌ها را دارد.

نتایج حاصل از بررسی جهش CALR

نتیجه مثبت تست بدین معنا می‌باشد که شخص احتمالا نئوپلاسم میلوپرولیفراتیو(MPN)، مخصوصا ترومبوسیتمی ضروری(ET) یا میلوفیبروز اولیه(PMF) دارد. نتیجه منفی تست بدین معنا می‌باشد که جهش CALR تشخیص داده نشده است. البته این امکان هم وجود که فرد یک جهش غیرمعمول از این ژن را داشته باشد که توسط تست تشخیص داده نشده پس بنابراین منفی بودن نتیجه تست امکان داشتن MPN را رد نمی‌کند. 

در حدود %15-10 از موارد ترومبوسیتمی ضروری و میلوفیبروز اولیه، هیچ اختلال ژنتیکی مشترک مرتبط با MPN را ندارند به عنوان مثال، برای جهش‌های JAK2، CALR و MPL منفی می‌باشند که به این وضعیتTriple negative MPN گفته می‌شود.

اگر کسی جهش CALR را داشته باشد دلیل نمی‌شود که جهش‌های JAK2 یا MPL را نیز داشته باشد. همه موارد PV، ET و PMF در کودکان و نوجوانان نادر می‌باشد و هر چند جهش‌ها ممکن است به اندازه بیماری‌های مشابه شایعی که در بزرگسالان دیده می‌شود شناخته شده نباشند. تست‌های ژنتیک همچنین در مواردی جهت بررسی حضور و عدم حضور کروموزوم فیلادلفیا یا جابه جایی BCR-ABL در اشخاص مشکوک به لوسمی مزمن میلوئیدی استفاده می‌شود.

پیش آگهی

طراحی درمان هدفمند برای MPN بسیار امیدوار کننده می‌باشد از این جهت که با مشخص شدن نوع جهش می‌توان درمان خاص آن را طراحی کرد و به صورت هدفمند درمان را پیش برد.